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用法・用量

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監修:宮城県拓桃医療療育センター 整形外科 落合達宏 先生

用法・用量

初回投与量4単位/㎏を、罹患している腓腹筋の内側頭・外側頭の各々2カ所に筋肉内に投与する。
両下肢に投与する場合は、4単位/㎏を両下肢に分割して投与する。

初回投与以降、効果不十分な場合にはヒラメ筋、後脛骨筋等へ追加投与することができます。
なお、症状に応じて適宜増減することができますが、1回の総投与量は200単位をこえないようにします。

再投与は前回の効果が消失した場合に可能ですが、
3か月以内の再投与は避けてください。

関与する筋

小児脳性麻痺患者における下肢痙縮に伴う尖足では腓腹筋(内側頭・外側頭)、ヒラメ筋や後脛骨筋が関与します。それぞれの筋の作用は単一ではなく、いくつかの運動に関与しています。各筋に対する作用は以下となります。

  • 腓腹筋:膝関節の屈曲、足関節の底屈
  • ヒラメ筋:足関節の底屈
  • 後脛骨筋:足関節の底屈、足部のうちがえし(回外・内転)

投与部位の決定

腓腹筋への投与

下腿の近位1/3部で 、触診によって腓腹筋の内側頭と外側頭を確認し、この高さを中心に内側頭2ヵ所、外側頭2ヵ所の4ヵ所に分割して施注します。

外側頭への施注時に、、外側に寄り過ぎると、長腓骨筋に入る可能性があります。注射針の挿入が深すぎると、ヒラメ筋、長趾屈筋、後脛骨筋や血管および脛骨神経に入る可能性がありますので注意してください。

なお、うつぶせ姿勢では下腿下に枕を入れ、足関節を背屈させて、腓腹筋を緊張させると触診しやすくなります。

ヒラメ筋への投与

下腿中央の高さで、1~2ヵ所に分けて施注します。下腿の中央部は、腓腹筋が薄くなっているので、最も施注しやすい部位です。

注射針の挿入が深すぎると、長趾屈筋、長母趾屈筋、後脛骨筋に入る可能性があります。

 

後脛骨筋への投与

下腿中央の高さで、1~2ヵ所に分けて施注します。後脛骨筋は脛骨の後部にあり、直接触診はできないので 、超音波ガイドや筋電図モニターで同定します。下腿の中央部で、脛骨の後面に沿って挿入します。

後脛骨動・静脈、腓骨動・静脈および脛骨神経がヒラメ筋と長趾屈筋、後脛骨筋との間にあるので、針を深く進めないように注意してください。

梶 龍兒, 根津敦夫. 小児脳性麻痺のボツリヌス治療, 診断と治療社, 2008

施注のポイント

小児脳性麻痺患者における下肢痙縮に伴う尖足で緊張筋の同定が困難な場合には、、筋電計、超音波検査やスティミュレーター等を用いて注意深く目標とする部位を同定し 、筋ごとの適切な部位及び投与量に留意して投与します。
安静を保てない患者では、鎮痛剤や局所麻酔薬を適宜併用します。なお、安静により痙縮症状が軽減されますので、鎮静前に筋緊張亢進部位を確認してください。
一般に、細い針のほうが痛みは少ないのですが、体動が大きいと針が破損する危険があります。下腿筋への施注の場合、23~30ゲージ針が用いられます。

用法・用量 

痙性斜頸 施注方法

監修:徳島大学大学院 ヘルスバイオサイエンス研究部 神経・情報医学部門
感覚情報医学講座 臨床神経科学分野 教授 梶 龍兒

用法・用量

初回投与の場合は合計30~60単位を投与する

初回投与後4週間観察し、効果が不十分な場合は合計180単位を上限として追加投与することができます

症状が再発した場合は、合計240単位を上限として再投与することができます。
ただし、2ヶ月以内の再投与は避けてください。

  • 注1:胸鎖乳突筋に投与する場合は、嚥下障害発現のリスクを軽減するため、両側への投与を避けること。
  • 注2:肩甲挙筋へ投与する場合は、嚥下障害及び呼吸器感染のリスクが増大する可能性があるので注意すること。
  • 注3:各筋に対し、初めて投与する場合の投与量を示す。
  • 注4:各投与部位への投与量は30単位を上限とすること。

関与する筋

痙性斜頸には、胸鎖乳突筋、頭板状筋、斜角筋群、僧帽筋、肩甲挙筋など、多くの頸部筋が関与しています。また、それぞれの筋の作用は単一ではなく、いくつかの運動に関与しています。

頭位維持に関与する筋(側面)

頸部を側面から見ると、前方から胸鎖乳突筋、斜角筋群、肩甲挙筋、僧帽筋が並びます。斜角筋群は見過ごされやすい筋ですが、側屈などに関与する重要な筋で、胸鎖乳突筋のすぐ後ろにあります。斜角筋群の近くには腕神経叢があるため注意が必要です。肩甲挙筋は、肩挙上や側屈に関与する筋で、後頸部を広く覆っている僧帽筋の前側にあります。

頭位維持に関与する筋(後面)

後方から見ると、表面を僧帽筋が広く覆っています。その一層下には頭板状筋が斜めに走っており、髪の毛の生え際では、頭板状筋が一層目に出ています。耳の付け根から前方に向かって胸鎖乳突筋があります。

体位

座位を基本としますが、注射中は体を動かさないよう指導してください。

投与部位の決定

治療効果を得るために最も重要な点は、痙性斜頸の原因となっている筋を正確に同定することです。通常は、異常姿勢、異常運動の観察や、筋の視診、触診によって投与する筋を決定します。

初回治療の際には、異常姿勢の原因となっている主働筋は、通常肥大しているため、視診によって決定しやすいことが多いのですが、治療を反復するうちに、体表から観察可能な筋は治療によって萎縮し、筋の決定は次第に困難になってきます。
そのような場合には、針筋電図を用いて目標とする部位を同定します。また、異常姿勢が複雑な場合や、症状が重篤な場合には、日常生活に最も支障が大きい異常姿勢から治療を行います。

以下に基本的な投与部位を紹介します。

(1)回旋

[一次対象筋] 対側胸鎖乳突筋、同側頭版状筋、板状筋
[二次対象筋] 対側僧帽筋前縁(上部線維)

  • 対側の胸鎖乳突筋、同側の頭板状筋が最初の候補となります。
  • 胸鎖乳突筋の緊張が目立つ場合でも、必ず後頸部筋の緊張の有無を確認します。
  • 胸鎖乳突筋と頭板状筋の両方に緊張がある場合、通常は胸鎖乳突筋よりも頭板状筋に多めの量を投与します。

(2)側屈

[対象筋] 胸鎖乳突筋、頭板状筋、肩甲挙筋、僧帽筋、斜角筋群

  • 純粋な側屈の場合、上記のうち、緊張の高い筋が候補となります。
  • 胸鎖乳突筋の緊張が高い場合は、ここを最優先としてよいのですが、胸鎖乳突筋のみが緊張していると回旋が生じると考えられるため、同時に胸鎖乳突筋の拮抗筋である頭板状筋も関与している可能性が考えられます。

(3)前屈

[一次対象筋] 両側胸鎖乳突筋、両側前斜角筋
[二次対象筋] 両側広頸筋、両側オトガイ下筋群(顎舌骨筋、オトガイ舌骨筋、顎二腹筋前腹)

  • 両側の胸鎖乳突筋が最初の候補となりますが、これだけで症状が軽快することは少ないようです。
  • 両側の胸鎖乳突筋に治療を行うと、嚥下障害を来たす恐れがあるため、片側ずつ治療を行います。対側は前斜角筋を候補とします。
  • 両側の広頸筋やオトガイ下筋群が次の候補となります。
  • 椎前筋が関与している場合もありますが、ここへは経皮的に施注できません。

(4)後屈

[一次対象筋] 両側後頸部筋(僧帽筋、頭板状筋、頭半棘筋、頸半棘筋など)
[二次対象筋] まれに 胸鎖乳突筋

  • 両側の後頸部筋の全てが治療対象となります。
  • 過度に後屈姿勢になると、胸鎖乳突筋が後屈に作用することがあります。

(5)肩挙上

[対象筋] 肩甲挙筋、僧帽筋

  • 肩挙上と側屈との鑑別が難しいことがあります。また、両者はしばしば合併します。

(6)側彎

[対象筋] 凹側傍脊柱筋

  • 傍脊柱筋は強力な筋であるため、曲率が一番大きい部位を中心として、くぼんだ側の傍脊柱筋に100~150単位程度を分割して投与します。
  • 一部の患者では頭位偏倚を矯正するための二次性の側彎と考えられ、他の偏倚に対する治療のみで側彎が軽快する場合もあります。

(7)回旋(右)+後屈+肩挙上(右)

[初回対象筋] 左胸鎖乳突筋、右僧帽筋、右頭板状筋

  • 右回旋に対しては、左胸鎖乳突筋と右頭板状筋、
  • 後屈に対しては、両側後頸部筋、
  • 右肩挙上に対しては、右肩甲挙筋と右僧帽筋の関与が考えられます。

(8)側屈(左)+肩挙上(左)

[初回対象筋] 左胸鎖乳突筋、左斜角筋群、左僧帽筋、左肩甲筋群など

  • 左側屈に対しては、左胸鎖乳突筋、左頭板状筋、左肩甲挙筋、左僧帽筋、左斜角筋群、
  • 左肩挙上に対しては、左肩甲挙筋、左僧帽筋の関与が考えられます。

(9)回旋(左)+側屈(左)+前屈+肩挙上(左)

[初回対象筋] 右胸鎖乳突筋、左僧帽筋

  • 左回旋に対しては、右胸鎖乳突筋と左頭板状筋、
  • 左側屈に対しては、左胸鎖乳突筋、左頭板状筋、左肩甲挙筋、左僧帽筋、左斜角筋群、
  • 前屈に対しては、両側の胸鎖乳突筋と前斜角筋、
  • 左肩挙上に対しては、左僧帽筋、左肩甲挙筋の関与が考えられます。
  • 回旋と前屈とが同時に生じるのは、左右の胸鎖乳突筋の緊張に差があるためと考えられます。両側の胸鎖乳突筋への施注は嚥下障害のリスクを高めるので、初回は回旋の対側のみとします。
施注のポイント
  1. 頭位異常や咽喉頭部のジストニアに伴う嚥下障害を合併している患者にボツリヌス治療を行うと嚥下障害が増悪する可能性があるため、事前に嚥下障害の有無を確認してください。
  2. 後頸部の筋力が低下しすぎると、、首が前に倒れて起こしにくくなることがあるので、筋量の少ない高齢者や女性患者では、少なめの用量から治療を開始してください。
  3. 患者は頭位異常を補正するために、随意的に他の筋を収縮させていることがあり、この部位に痛みを訴えることが多いのですが、ここに投与を行うと症状を増悪させることになるので注意してください。
  4. ボツリヌス治療によって、投与筋の緊張が低下したにもかかわらず、その協働筋の緊張が亢進し、異常姿勢が再現されたり、同一筋の他に筋束に新たな緊張が生じる場合があるので、初回投与以降も緊張筋の同定を注意深く行ってください。
  5. 脳性麻痺患者などで、異常姿勢が複雑であったり、不随意運動が激しい場合には、日常生活に最も影響を与えている異常姿勢から治療を行ってください。
  6. 注射針が細すぎると、施注時に針が曲がることがあり、短いと目標とする筋に到達できないことがあるため、適度な太さと十分な長さの針(23~27G、3/4インチ以上)を使ってください。

投与後の注意

痙性斜頸のボツリヌス治療では、他の疾患に比べて多量の毒素を反復使用するため、用量依存性の有害事象を生じやすくなります。代表的な症状は嚥下障害です。
嚥下障害は通常は軽度ですが、高度の障害を来たした場合には、一時的に経管栄養が必要になることもあります。[1]
首が前に倒れて起こしにくくなる「頸下がり」が生じると、顔をあげて正面を見ることが困難になり、日常生活への支障が大きくなります。基本的には毒素の効果が減弱するまで待つしかありませんが、頸椎症を合併した場合にはカラーで頸部を固定して、頸部の安静を図ったほうがよいでしょう。

  1. Stell R, Thompson PD, Marsden CD. Botulinum toxin in spasmodic torticollis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51: 920-923

用法・用量 

斜視 施注方法

監修:兵庫医科大学 眼科学教室 主任教授
三村 治 先生

ボトックスの用法・用量

成人ならびに12歳以上の小児が対象となります。
外眼筋1つに対して所定の用量を筋肉内注射します。
1筋あたりの最大投与量は10単位です。
臨床成績等から、初回投与では以下のような投与筋、投与量及び投与部位数が推奨されています。

  • 注1:20プリズムジオプトリー未満の水平斜視
  • 注2:20~50プリズムジオプトリーの水平斜視
  • 注3:上下斜視

初回投与後の追加投与

  • 初回投与4週後に効果不十分の場合は追加投与が可能です。
  • 追加投与では「初回投与量の2倍」が上限用量となります。

効果減弱時の再投与

  • 前回の効果が減弱した場合は再投与が可能です。
  • 再投与では「過去に投与された1回投与量の2倍」が上限用量となります。
  • 3ヵ月以内の再投与は避けてください。

 

※詳細は製品添付文書をご確認ください。

上直筋・下直筋に対するボトックスの注射[1],[2]

上直筋・下直筋に注射する場合も、基本的な手技は内直筋・外直筋への注射と同様です。

ただし、これらの筋には経皮的に投与することもできます。
なお、上直筋に対する注射では、上眼瞼挙筋への薬液浸潤により眼瞼下垂を生じる可能性が高いため、投与の必要性を慎重に判断してください。

経皮的に投与する場合の刺入部位

  • 上直筋:上眼窩縁の骨を触診で確認したのち、眼球の直上方の骨縁から下方約2mmの位置にて、やや上方に向けて刺入
  • 下直筋:下眼窩縁の骨を触診で確認したのち、眼球の直下方の骨縁から上方約2mmの位置にて、やや下方に向けて刺入


X:経皮的に注射する場合の典型的な刺入部位(右眼)

  1. Dunn WJ, et al. Ophthalmology. 1986;93:470-475
  2. Dawson E, et al. Strabismus. 2012;20:24-25 

製品名はすべて、グラクソ・スミスクライン、そのライセンサー、提携パートナーの登録商標です。
製剤写真及びPDF資料は、患者指導の目的に限りダウンロード頂けます。

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